Els EUA són diferents

Epidemiologia és la branca de la Ciència i la Medicina que estudia els determinants externs que influeixen o amenacen la salut humana. En altres paraules, intenta aclarir quines coses de les moltes que ens envolten causen malalties. Inclou però de cap manera està limitada a les malalties infeccioses. Cal recordar el menjar que comprem, les malalties laborals, com ara els efectes de la respiracio d’amiant, els gasos ambientals, el plom a la pintura de la paret o en l’aigua de beguda, la radiació i moltes altres coses. Els primers que sospiten que hi ha un problema tenen sempre una visió i coneixement científics limitats, i podrien fer associacions gratuïtes; és molt fàcil dir que quelcom fa mal o causa malalties, però cal investigar si és veritat o no. Abans que el govern prohibeixi res, cosa que podria ser injusta i el resultat de propaganda interessada, cal assegurar-se que la relació entre la causa i la malaltia existeix i els únics que poden estudiar i comprovar o negar les sospites son els epidemiòlegs. A més de determinar les causes verdaderes d’una epidèmia que afecta un cert grup, els epidemiòlegs també determinaran l’extensió de l’epidèmia, forma de transmissió quan es tracta d’infeccions i les millors formes de protegir-se i combatre-la.

Epidemiologia està enclosa dintre les especialitats de la disciplina Salut Pública, que als EUA s’estudia a moltes escoles i Universitats a tots els nivells: Diploma de College, Masters i Doctorat. Per raons desconegudes, alguns a Catalunya es pensen que un epidemiòleg es un metge especialitzat en malalties infeccioses. A més de la World Health Organization, als EUA la central universalment reconeguda i autoritat màxima és el Center for Disease Control situat a Atlanta, encara que en molts casos en problemes infecciosos és el Dr. Anthony Fauci, Director de la Branca d’Al·lèrgia i Malalties Infeccioses de l’Institut Nacional de la Salut (NIH) i co-descobridor del virus del SIDA, qui dona la cara sortint a la TV. Ho fa molt bé. Sempre hi ha hagut metges entre els epidemiòlegs, però els cal estudiar addicionalment i treure un altre diploma. En el cas de l’epidèmia actual d’un nou coronavirus, provinent d’algun animal que havia entrat a l’àmbit humà probablement a llocs on animals vius son venuts als consumidors (sobretot la Xina), el paper dels metges diguem-ne normals i els seus laboratoris sens dubte va consistir en  reconèixer una infecció nova, prèviament desconeguda i determinar que hi havia un nombre insòlit de casos però no haurien sabut mai què fer per determinar l’extensió i gravetat del situació ni per aturar o almenys arraconar l’epidèmia, ni com aconsellar res a les autoritats.

L’autor va treballar molts anys a la Facultat de Medicina de Mount Sinai a Nova York, on va estar en contacte i va tenir el privilegi de col·laborar amb especialistes en salut pública i va poder observar alguns dels seus mètodes. Cal recordar que entre moltes altres coses, Mt Sinai fou el centre que va denunciar i clarificar els efectes tan nocius de l’amiant (asbestos) sota la direcció del Dr Irving Selikoff, que va acabar amb la prohibició i retirada d’aquest mineral de tots els habitatges humans, vaixells i llocs de treball, així com amb moltes compensacions econòmiques per les morts prematures causades. El resultat final, obtingut amb la cooperació dels sindicats, fou obtingut fent la comparació del nombre més alt de càncers i fibrosis pulmonars en treballadors de l’amiant causant la mort amb el nombre d’aquestes morts en la població general de l’estat, mai exposada a l’amiant. La conclusió fou final i convincent, i així ho van entendre tant el govern com molts jutges. La indústria naturalment havia seguit negat qualsevol associació mentre els treballadors patien i morien.

En general, els epidemiòlegs son experts en Estadística i en càlcul de probabilitats, que sovint és el punt final d´una investigació. Una altra eina necessària que utilitzen molt, son els entrevistadors entrenats. Es molt difícil trobar i anar a parlar amb les famílies i contactes de víctimes d’una epidèmia o malaltia, que és l’única forma d’identificar i aïllar la gent exposada al contagi i esbrinar la forma de transmissió. La majoria de gent no s’obren fàcilment a persones desconegudes que truquen a la porta preguntant coses personals o fins i tot intimes i no enten les conseqüències de les seves declaracions. Pot un lector imaginar-se com s’ho van fer els entrevistadors que estudiaven les causes del SIDA, que van ser completament desconegudes per anys. Temien els entrevistats els resultats del que deien? Era molt probable perquè en aquells tempos era dolent i perillós confessar homosexualitat i l’ús de drogues intravenoses és sempre il·legal i aquestes conjuntament amb les transfusions de sang contaminada son les formes de transmissió. Abans que això se sebés la població havia viscut aterrida causant incidents greus.

En l’actualitat el Govern Xines dona xifres esfereïdores sobre el nombre de gent exposada i ha dictat mesures autoritàries, dictatorials i excessives que inviten a desafiar-les. En quins estudies científics es basen? Tenen prou gent entrenada o han enviat soldats a preguntar? Fa uns anys amb intervals d’uns 8 anys es van declarar dues epidèmies de coronavirus diferents, la primera anomenada SARS a la Xina, que ho va tractar de forma incompetent. Probablement era relatada al costum de vendre animals vius per la consumició a la gent, o potser als ocells o porcs) , El virus SARS era molt més perillós que l’actual  i va causar moltes morts. Anys després el MERS, un altre coronavirus nou menys agressiu aparegut a l’Orient Mitjà va causar morts però també fou controlat. Aquesta vegada sens dubte el Govern xinès, potser tement un nou SARS, va voler provar al món com havien après, però van començar amb el secretisme usual, amagant sense avisar ni dir res el començament de la crisi fins que era massa tard per aturar-la o confinar-la i la seva actuació està exposada a crítiques serioses.

Posant les coses en perspectiva

La Salut Publica disposa en els nostres dies de mitjans de protecció poderosos i efectius. Cal mirar com han mig aturat o almenys controlat les epidèmies d’Ebola (i d’altres malalties virals africanes horribles) que no han pogut estendre´s pel món. I la variola i la poliomielitis que va manar tants nens quan aquest autor era jove, estan erradicades i al menys en països desenvolupats, la humanitat gaudeix una certa seguretat. Com és de greu l’epidèmia del nou coronavirus, està justificat el seguiment alarmista que els mitjans de comunicació en fan i com acabarà? Naturalment no tenim per ara cap resposta, però els epidemiòlegs americans han fet una comparació que els desespera, de la que pocs parlen. La grip. Molts veuen aquesta infecció com una malaltia de poca importància, que és una equivocació. Moltes infeccions virals es limiten als bronquis i les vies respiratòries, i no passen d’aquí, però en algun cas penetren a l’interior del pulmó causant una pneumònia. Una persona jove i sana en general ho pot superar però no pas tots els ancians, la gent malalta, immunodeprimida, diabètica descompensada, ni nadons o nens petits. El resultat? Molts no ho volen sentir. L’any 2019, unes 180,000 persones van haver de ser hospitalitzades per la grip i 10.000 van morir. Aquest any l’epidèmia actual, particularment perillosa (que és sempre pitjor a l´hivern) ja ha causat unes 97,000 hospitalitzacions i 4,800 morts. I ni tan sols la vacunació ha aconseguit aturar aquest problema, perquè hi ha moltes classes de virus gripals i han de ser triats per fer vacunes sense estar segur que son els que vindran.

Potser seria l’hora de recordar el cas horrorós de l’anomenada Grip Espanyola (H1N1) de l’any 1918 durant la Gran Guerra, la pandèmia pitjor de la història moderna. Hom calcula que va afectar uns 500 milions de persones (la tercera part de la humanitat). El nombre de morts no ha estat mai clar, però el mínim seria uns 20 milions però probablement va arribar als 50 milions. Aquesta flu no es limitava a matar ancians, malalts i nens, sinó que atacava igualment gent jove i altrament sana. Gairebé ningú sap perquè se’n diu espanyola, quan aquest estat no hi va tenir res a veure. L’epidèmia fou descoberta i identificada als EUA a un camp militar d’entrenament. Era la Guerra Mundial i la censura militar de tots els països bel·ligerants en rara unanimitat van prohibir parlar-ne. L’estat espanyol no obstant era neutral i els diaris foren els únics que en parlaven. Imagineu-vos: Espanya defensant la llibertat de premsa! Aquestes consideracions del passat i present de la grip ens fan veure la nova epidèmia de coronavirus en un altre llum, perquè encara no sabem com és de perillosa ni ha esdevingut encara una pandèmia mundial. En la majoria de malalts la malaltia sembla lleugera i com passa sovint, les víctimes mortals semblen ser els nens petits, malalts i vells.

Alguns epidemiòlegs pensen que aquest nou coronavirus podria esdevenir una endèmia, o sigui una malaltia que es queda per sempre entre nosaltres, potser activada de forma estacional com la grip. Sens dubte hi haurà treballs per desenvolupar una vacuna i mirar de trobar un tractament, dues coses que no son gens fàcils, però no esdevindrà en cap cas el nostre pitjor problema. Cal considerar els grans èxits de la Salut Publica i la seguretat i els beneficis que ens ha portat. La vida humana s’ha allargat molt, moltes malalties abans greus i fins i tot alguns càncers poden ser tractats amb èxit, altres han estat erradicades, la majoria de ciutadans viuen en bona salut per molts anys. Però el món no ha estat mai perfecte ni ha estat lliure de perills ni ho serà durant la nostra vida.

AFEGIT: Ens hem assabentat amb consternació de la mort del Dr. Li, un oftalmòleg que havia identificat el set primers casos del coronavirus, tots clients de la botiga que venia animals vius, i havia temut que es tractés d’un nou SARS. El govern el va fer callar amb amenaces i el van obligar a firmar un paper desmentint-se per haver escampat rumors perillosos. En aquells temps un bon equip d’epidemiolègs hauria pogut acabar amb l’epidèmia. Ara resulta que el govern de Beijing ha manat entrar a cada habitatge de l’aglomeració de Wuhan amb 11 milions i mesurar per força la temperatura de tots els residents internant tothom que tingui febre. No hi ha precedents per un disbarat tan absurd i totalitari.

Joan Gil

Tags: Coronavirus, Epidemiologia, Grip, SARS, Xina

El virus Zika era conegut als viròlegs com una de moltes causes virals de malalties lleugeres (n’hi ha moltes) de poca importància trobat a Àfrica, Sud-est Asiàtic i illes dels Pacífic des de mig Segle XX. Era propagat per dues especies del mosquit Aedes, un dels molts virus coneguts dels que no calia preocupar-se fins que el 2015 sobtadament es va declarar una epidèmia associada amb malformacions congènites al Brasil, que aviat es va estendre a molts altres països, on va resultar causava malformacions rares però molt greus als fills de dones afectades. Se sap que la malaltia és transmesa per dues varietats de l’Aedes, un mosquit que només pot viure a països tropicals o subtropicals i per tant no arribarà directament per exemple ni a Catalunya ni la resta d’Espanya. Als EUA el mosquit només existeix per ara a Puerto Rico i les Illes Verge i a les colònies del Pacífic però probablement arribarà a l’estiu a alguns llocs del Sud. El problema no obstant és que en els nostres dies a tot arreu hi ha malalts que s’han infectat durant una visita i també perquè com la SIDA es transmet sexualment i probablement també per transfusions.

La infecció a un home sovint ni tan sols és diagnosticada perquè sembla un refredat: febre, erupció a la pell,
ulls vermells, dolors a les articulacions. Si un home infectat manté relacions sexuals hauria de seguir les mateixes recomanacions que es fan per la SIDA, sobretot ús d’un condó. A les dones en principi igual, només que si la dona està embarassada hi ha perill de malformacions que naturalment espanta molt, no sols per microcefàlia (un cervell i cap mal desenvolupats que molt probablement causarà deficiències intel·lectuals) sinó altres problemes neurològics diversos que aniran sortint. Afortunadament això passa en casos rars. A Puerto Rico hi va haver un sol cas fins ara i la mare va triar un avortament electiu al segon trimestre després de veure l’ultrasò. Al continent nord-americà, acaba de nàixer un nadó a termini malformat a Nova Jersey. La mare havia visitat un país infectat.

Cal saber també que el problema afecta desproporcionadament la gent pobre perquè a casa no estan ben protegits contra els mosquits: sovint no tenen ni malles a les finestres ni aire condicionat.

L’única forma de combatre l’epidèmia és fer desaparèixer un dels Aedes mosquits que la transmeten exclusivament

La Salut Pública aprèn una lliçó molt dura
Deu fer uns vint o trenta anys quan els diaris locals de Nova York van reportar que una malaltia neurològica estranya havia aparegut a Queens. Aviat la causa fou identificada: era el Virus del Nil (East Nile Virus en anglès), una malaltia desconeguda als EUA transmesa per mosquits, només que Queens és on està l’aeroport JFK que rep vols diaris de tot el món. La Salut Pública s’ho va prendre molt seriosament. Havien identificat el perill molt aviat i es van posar a treballar. Dia i nit van començar a fumigar insecticides a tota l’aigua estancada a Queens. La població civil es va sublevar dient que els insecticides farien mal als nens, però els de la Salut Pública no volien afluixar. L’estiu es va acabar i també van acabar els nous casos. Havien guanyat al risc d’emmetzinar tots els nens del barri, tot per una malaltia que semblava tan poc important? Un any després, a l’estiu el virus va reaparèixer a un territori molt més gran que Queens. Van tornar a fumigar i van tornar a fracassar. Des de fa molts anys el virus del Nil és endèmic a tots els estats de la Unió. Hi ha hagut milers de casos, seqüeles i alguna mort. Fou una humiliació terrible pels que havien reconegut el perill i intentat protegir la ciutadania.

Anys després la Salut Pública va aconseguir amagar als diaris que hi havia una epidèmia de febre Dengue a Key West (anomenada Cayo Hueso sota la dominació colonial, l’illa al sud de Miami més pròxima a L’Havana). Hi viu poca gent, però ja tenien uns 83 casos confirmats. Aquesta vegada ja se sabia molt més sobre el mosquit Aedes. Tothom sap que surt de l’ou a aigües estancades però la gent es pensava falsament que viu a l’exterior. En realitat els mosquits Aedes busquen casa immediatament i estan disposats a passar el grapat de dies que viuen a l’interior d’un habitatge i fumigar a l’exterior com havien fet a Queens no serveix de res. Aquesta vegada un verdader exèrcit d’homes de la Salut Pública es va presentar a Key West amb mapes detallats. Es van concentrar a un punt de la costa i van avençar lentament casa per casa entrant a cada habitatge i buscant aigua estancada a les cuines, als patis, als testos amb plantes, a la comuna, als pneumàtics vells, a llocs que a ningú se li havia acudit. A les dues setmanes l’epidèmia ja era memòria. La Salut Pública havia aquesta vegada guanyat la guerra. Però això es pot fer a tot arreu?

Què fan els mosquits Aedes?
Cal entendre com infecten. Només les femelles piquen, mai els mascles. La raó és que les femelles necessiten les proteïnes de la sang per poder fer ous. La primera vegada que piquen, no passa res però si la víctima estava infectada, el virus penetra al mosquit i el virus, empassat, entra aviat a la circulació de l’insecte instal·lant-se aviat a les glàndules salivals. Quan la femella pica per segona vegada, aquesta vegada sí que infecta la víctima amb la saliva. Evidentment no tothom picat desenvoluparà la infecció i poques dones embarassades tenen fills malformats, però això sí que pot passar i és una amenaça terrible i molt real. Hi ha altres formes de combatre els mosquits, com xarxes a les finestres, aerosols, locions, etc. Els laboratoris d’investigació consideren altres coses per interferir amb el cicle dels mosquits, com lliurar versions de mascles amb ADN alterat.

Com se sap que el virus és responsable per les malformacions?
En aquest cas, se li va acudir a molta gent immediatament, però la història de la medicina ens ensenya molts casos quan tothom creia i veia molt clars i estaven convençuts, que van acabar sent identificat com falsos. Cal tenir proves. Per això hi ha una branca de la Salut Pública que es diu Epidemiologia i estudia la relació entre el medi ambiental i la salut humana. No sé perquè a Catalunya hi ha qui es pensa que els epidemiòlegs són metges que estudien malalties infeccioses (!!!!) que no és veritat. Pocs epidemiòlegs són metges i mai tracten malalts. S’ocupen entre altres coses d’esbrinar les causes i forma de transmissió de malalties infeccioses, però també de la medicina del treball o les malalties dels miners o l’amiant i coses similars. El que fan és establir amb proves una relació certa de causa i efecte entre un problema ambiental i una malaltia. Donen diplomes a les Escoles de Salut Pública a nivell de College, de Masters o de Doctorat. Treballen sobretot amb entrevistes, fan estudies de cartes mèdiques, dades complexes i sobretot estadístiques molt complicades.

Tornant a les malformacions causades pel Zika, en aquest cas van decidir fer allò que ells anomenen un “estudi de casos”. Per aquest propòsit van decidir anar a Colòmbia i reclutar per l’estudi unes 3,000 dones embarassades del grup en perill d’estar infectat. Aquestes participants (la gent de la Salut Pública només treballen amb subjectes informats afiliats voluntàriament com exigeix la llei nord-americana) van ser entrevistades. La Salut Pública sempre té entrevistadors professionals que saben com fer-ho sense molestar, i van seguir observant cada cas anotant totes les coses que anaven passant i els metges trobaven. I calia esperar que aquestes dones donessin llum o terminessin l’embaràs per veure si els seus nadons eren normals o no.

El pròxim pas era comparar el nombre de malformacions al grup registrat amb el nombre de malformacions de causa desconeguda a la població general de control (que és molt difícil de triar) que no estava en perill conegut. Si no hi ha cap diferència, queda demostrat que el virus no fa res i el cas queda tancat. Però en el cas del Zika sí que hi havia una diferència. Així i tot, el problema podria tenir una altra causa ambiental encara desconeguda. Per acabar l’estudi, calia comparar al grup estudiat les malformacions entre les dones del grup que resultaven estar infectades amb les malformacions entre dones que no estaven infectades i fer les estadístiques per veure si la diferència era significant o un resultat de la casualitat. I ara sí que hi havia proves.

Com queda dit, la majoria d’infeccions del Zika són banals i sense conseqüències, però hi ha no sols el perill de malformacions fetals diverses (relativament petit però molt preocupant) sinó també de casos com la Síndrome de Guillain-Barré que avui en general es pot superar però sovint acaba a la Unitat de Cures Intensives d’un hospital i podria deixar seqüeles. I algunes altres coses rares, com el porto-riqueny mort recentment d’una púrpura trombocitopènica, una reacció immunològica contra els trombòcits de la sang i algunes altres coses dolentes que encara se segueixen estudiant. Sovint, fer vacunes contra un virus es difícil. No en tenim cap contra el SIDA. Hi ha molt pocs antibiòtics bons contra virus. Verdaderament, ja teníem prou problemes sense aquest virus i ens ha deixat una situació que no sabem si podrà ser resolta o si es quedarà amb nosaltres per sempre.

Qui vulgui informar-se sobre qualsevol problema relacionat amb Zika pot visitar la web del Center for Disease Control d’Atlanta a Georgia, (CDC.gov), la central del servei de salut pública federal.

Joan Gil

Tags: Brasil, Dengue, Epidemiologia, Epidemiologistes, Malformacions, Puerto Rico, Salut Pública, Zika